shkolageo.ru   1 2 3 4

Методы исследования


Наряду с общим обследованием осуществляли ряд специальных исследований.

Клиническое исследование. Одышку оценивали согласно шкале тяжести одышки

Medical Research Counsil (MRC) Dispnea Scale; кашель, продукцию мокроты и ее цвет – по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro).

Дыхательная недостаточность (ДН) определялась клинически согласно классификации Л. Л. Шика и Н. Н. Канаева (Зильбер А. П., 1989) и в зависимости от газового состава крови (Авдеев С. Н., 2004). Так, РаО2 60 – 79 мм рт. ст. расценивали как I степень тяжести , 40-59 мм – как II степень тяжести, < 40 мм – как III степень тяжести ДН. Степень тяжести обострения ХОБЛ оценивали по классификации N.R. Anthonisen et al (1987). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) устанавливалась согласно рекомендациям ВНОК 2006 г. Диагноз «Хроническое легочное сердце» устанавливался согласно классификации Б. Е. Вотчала (Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4 Т., 1990). Классификация АГ проводилась исходя из рекомендаций ВНОК 2004 г.

Функция внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД проводилось с использованием аппарата «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германия). Измеряли следующие показатели: общее бронхиальное сопротивление легких (ОС, кПас/л), общую емкость легких (ОЕЛ, л), внутригрудной объем газа (ВОГ, л), остаточный объем легких (ООЛ, л), жизненную емкость легких на вдохе (ЖЕЛ вд, л), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л), пиковую объемную скорости (ПОС, л/с), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1, л), максимальную объемную скорость на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75, л/с), рассчитывали отношение ООЛ к ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ, %) и ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ,%).

Для бронходилатационной пробы использовали фенотерол в дозе 400 мкг или ипратропия бромид в дозе 80 мкг. Проба считалась положительной при повышении ОФВ1 на ≥ 12% от должного или ≥ 200 мл (Кваньер Ф. и др., 1993; GOLD, 2007).


Провокационная проба с гистамином проводилась по методике Р. Ф. Клемента и Н. А. Зильбер (1993). Испытуемый дышал 0,1% раствором гистамина через ингалятор в течение 2 мин при спокойном произвольном дыхании в положении сидя. Исследование бронхиальной проходимости проводили до ингаляции и сразу после ее окончания. Проба считалась положительной при снижении ОФВ1 более 8%, что позволяет выявлять выраженную (сильную по степени) гиперреактивность дыхательных путей.

Проба с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Для создания ПДКВ применяли оригинальное, портативное устройство (дозатор сопротивления выдоху), разработанное на основе изобретения проф. Л. Г. Дукова и др. (А.с. 1588423, 1990). Уровень сопротивления 7-8 см вод. ст. подбирали по переносимости, длительность сеанса – 20 мин.

Газы и рН крови. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SatO2, %) измерялось при помощи пульсоксиметра «Oximeter – 9500» (Nonin Medical Inc., Minneapolis MN, USA). Газы и рН крови исследовались на газоанализаторах «СОР ЭС – 60» (Россия) и «Easy Blood Gas» (Medica, США). Измеряли парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови (РаО2 и РаСО2 в мм рт. ст.). Для забора крови пунктировали лучевую артерию.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Неинвазивную оценку гемодинамики легких проводили при помощи допплер – ЭхоКГ на аппарате VING MEDCF M800, Sonotron (Норвегия). Анализировали следующие показатели: систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст.), диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт. ст.), время ускорения кровотока в легочной артерии (ВУК, мс), среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.), общее легочное сопротивление (ОЛС, дин·с·см‾5), удельное легочное сопротивление (УЛС, дин·с·см‾5 · м-2). СрДЛА рассчитывалось по модифицированной формуле (Mahan G. et al., 1983).

Проба с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Использовали периндоприл в дозе 4 мг или эналаприл в дозе 5-10 мг. Испытуемому проводили ЭхоКГ, затем он принимал per os ИАПФ. Повторное ЭхоКГ исследование выполняли через 4 часа. При курсовом лечении пациент принимал препарат в течение 10-14 дней стационарного лечения, либо в течение месяца амбулаторно. ЭхоКГ выполняли до назначения препарата и в конце курса лечения.


Рентгеноморфологические методы исследования.

Мультислайсовая компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на спиральном компьютерном томографе Light Speed 16 (General Electric Medical Systems) с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР). Шаг сканирования – 1,3 мм. МСКТ позволяет проводить реконструкцию срезов толщиной 1 мм, что является основным условием проведения высокоразрешающей компьютерной томографии. Благодаря этой методике мы выявляли мелкоочаговые тени диаметром 2-5 мм. Полученные сканы записывались в формате DICOM на оптические компакт-диски. Апостериорный анализ сканов проводился на персональном компьютере Pentium 4. Применялись алгоритмы standard, lung, bone, трехмерная и мультипланарная реконструкции. Проводились последовательное изучение сканов с подробной оценкой всех участков паренхимы, денситометрия и определение размеров патологических образований. Границы паракостальной и междолевой паренхимы определялись на расстоянии 10 мм от плевры (Коновалов В. К. и др. 1999). Компьютерная томография высокого разрешения применяется для оценки паренхимы легких при таких заболеваниях, как диффузные болезни легких, пневмонии, туберкулез, и др. (Тюрин И. Е., 2003; Котляров П. М. 2003; Ley-Zaporozhan J.et al., 2008). МСКТ позволяет исследовать периферические дыхательные пути и легочную паренхиму. Технология эффективна для оценки инфильтративных легочных болезней, эмфиземы, бронхоэктазов. Особое значение имеет постпроцессинговая обработка изображений с построением мультипланарной реконструкции (MPR) и трехмерных изображений (Аверьянов А. В. и др., 2008; Chooi W. K. et al., 2004).

Измерение диаметра ствола легочной артерии, правой и левой легочных артерий (мм) проводилось с помощью компьютерной томографии по стандартной методике на уровне бифуркации трахеи. Использовался аппарат «Tomoscan LX/Q» фирмы «Philips».

Патоморфологическое исследование. Материал для патоморфологического исследования забирали из подплевральных, максимально неизмененных отделов передней поверхности легких. Парафиновые срезы (6-8 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Мак Манусу (ШИК-реакция). Проводилась стандартная световая микроскопия с увеличением в 480 раз.


Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel, программы «Биостат». Вычисляли среднюю величину – , среднее квадратическое отклонение – σ и ошибку средней величины – m. Для определения статистической значимости различий вычислялся t – критерий Стьюдента, при парных измерениях применялся разностный метод (Поляков И. В. и др., 1975). Для анализа качественных признаков использовались критерий χ2, при малом числе наблюдений применялся точный критерий Фишера. Анализ зависимости показателей проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена – rs (Гланц С.,1999).


Результаты исследования


Клинические особенности течения ХОБЛ и сахарного диабета

У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом выявлены более выраженная одышка, в сравнении с больными ХОБЛ. Согласно балльной оценке по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro) у больных основной группы кашель был более выраженным – 2,3±0,12 баллов, чем в группе сравнения I – 1,7±0,15 баллов (р<0,05). По количеству и цвету мокроты группы не различались.

Одышка по шкале тяжести одышки Medical Research Counsil (MRC) Dispnea Scale была более выражена у пациентов основной группы – 3,0±0,14 баллов, чем у пациентов группы сравнения I – 2,4±0,15 (р<0,05).

В группах основной и сравнения II выявлены признаки декомпенсации сахарного диабета: жажда, учащенное мочеиспускание.

Пневмонии в анамнезе пациентов основной группы и группы сравнения I встречались чаще, чем в группе сравнения II (р<0,05). Такие различия объясняются тем, что перенесенные неспецифические воспалительные заболевания легких являются фактором риска развития ХОБЛ. В группе сравнения II пациенты с выраженным пневмосклерозом исключались из исследования.

По частоте острых респираторных вирусных инфекций исследованные группы больных не различались.


Более частые обострения ХОБЛ наблюдались в группе ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом (рис.1). Обострения три и более раз в год в основной группе отмечены у 20 (39,2%), в группе сравнения I – у 6 (12,0%) пациентов (р<0,05).

У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом выявлена выраженная наклонность к бронхоспазму в сравнении с больными ХОБЛ (рис. 1). Так, гиперреактивность бронхов (кашель при выходе на холодный воздух, при контакте с резкими запахами и др.) наблюдалась у 45 (88,2%) в группе больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом и у 30 (60,0%) больных ХОБЛ (р<0,05).


р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

05

р<0,05

р<0,05
Рис. 1. Нарушения функции дыхания у больных основной и группы сравнения I: 1) гиперреактивность бронхов; 2) частота обострений 3 и более раз в год; 3) дыхательная недостаточность в зависимости от РаО2; 4) ХЛС Н2А


Длительность ХОБЛ составила 7,0±0,58 в основной группе, в группе сравнения I – 8,3±1,04 лет (р>0,05). Длительность сахарного диабета у больных основной группы составила 4,8±1,25 лет, в группе сравнения II – 10,4±0,65 лет (р<0,05). Длительность сахарного диабета у умерших больных составила 14±3,82 лет.

Больные ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом курили реже и менее интенсивно, чем пациенты ХОБЛ без сахарного диабета. При анализе факторов риска выявлено, что чаще курили пациенты ХОБЛ (24 больных; 47,0%), далее по частоте следовали больные ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом (36; 72,0%) и больные сахарным диабетом (37; 22,4%), (р<0,05). Длительность курения (20,1±3,91, лет) в основной группе была менее выраженной, чем в группе сравнения I (33,7±3,75, лет), (р<0,05). Интенсивность курения (14,2±3,70, пачка/лет) в основной группе была меньше, чем в группе сравнения I (33,3±5,56), (р<0,05). Следовательно, при условии сопоставимости по тяжести течения ХОБЛ в этих группах, можно предположить неблагоприятное влияние сахарного диабета на развитие ХОБЛ. Особенно, учитывая, что сахарный диабет предшествовал ХОБЛ или был выявлен одновременно с ХОБЛ у 18 (35,3%) больных основной группы. А это дает основание предполагать возможность неблагоприятного взаимовлияния сахарного диабета и ХОБЛ.


Аллергические реакции (лекарственная аллергия, анафилактический шок, лекарственный дерматит, поллиноз, полипозный риносинусит) выявлены у 12 (23,4%) больных основной группы, а в группе сравнения I аллергические реакции (лекарственная аллергия, полипозный риносинусит) выявлены у 9 (18,0%) больных (р>0,05). В группе сравнения II у 10 (6,1%) пациентов отмечена лекарственная аллергия, что было меньше, чем в основной группе и группе сравнения I (p<0,05).

Боль в грудной клетке у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом встречалась у 4 (7,8%), что было реже, чем в группе сравнения I – у 20 (40,0%), (р<0,05).

Не было выявлено различий между основной и группой сравнения I по таким показателям как хрипы, крепитация, шум трения плевры, нарушения ритма сердца, акцент 2 тона на легочной артерии, цианоз. Отеки голеней и увеличение печени несколько чаще встречались в основной группе, однако статистически значимых различий по этим показателям не выявлено.

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры наблюдалось у 18 (35,3%) больных основной группы, в группе сравнения I – у 6 (12,0%) пациентов (р<0,05).

В основной группе преобладали пациенты со смешанным типом ХОБЛ. Эмфизематозный тип ХОБЛ чаще встречался в группе сравнения I – у 22 (44,0%) больных, в основной группе – у 4 (7,8%), (р<0,05).

Лабораторно-инструментальные показатели

Анализы крови. Основная и группа сравнения I по показателям общего анализа крови,

уровням общего белка крови, фибриногена не отличались. Однако сахарный диабет при поступлении в стационар был декомпенсированным в основной группе и в группе сравнения II. Уровень глюкозы крови был повышен в основной группе у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом – 7,1±0,33 ммоль/л и в группе сравнения II у больных диабетом – 12,5±0,99 ммоль/л. У больных ХОБЛ в группе сравнения I гликемия составила – 4,3±0,12 ммоль/л.

Микроальбуминурия и протеинурия чаще выявлялись у больных с сопутствующим сахарным диабетом, что связано с развитием диабетической нефропатии у этих больных. Анализ мокроты выявил ее гнойный характер почти у половины больных основной и группы сравнения I.


ЭКГ. У больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом чаще выявлялись гипертрофия правого желудочка и метаболические изменения в миокарде. В основной группе у 17 (33,3%) больных выявлялась гипертрофия правого желудочка, в группе сравнения I – у 6 (12,0%) больных (р<0,05). Метаболические изменения в основной группе выявлялись у 21 (41,2%) больных, в группе сравнения – у 8 (16,0%), (р<0,05). В группе сравнения II у больных сахарным диабетом выявлены гипертрофия левого желудочка у 21 (12,8%), метаболические изменения миокарда у 45 (27,7%), экстрасистолия у 12 (7,3%) больных СД.

Стандартное рентгенологическое исследование не выявило различий в группах больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и ХОБЛ.

Фибробронхоскопия больных основной и группы сравнения I выявила диффузный эндобронхит у 45 (88,2%) и 41 (82,0%) больных соответственно (р>0,05). У одного больного основной группы выявлена папиллома бронха, в группе сравнения I – лигатурное воспаление и дивертикул бронха.

Стадии течения ХОБЛ. Основная группа: легкая стадия течения ХОБЛ была у 8 (15,7%), умеренная стадия течения – у 12 (23,5%), тяжелая стадия течения – у 25 (49,0%) и очень тяжелая стадия течения – у 6 (11,8%). Также распределялись больные ХОБЛ по стадиям течения в группе сравнения I.

Особенности ДН в зависимости от РаО2. ДН в зависимости от РаО2 чаще встречалась у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом (рис. 1). В целом ДН в зависимости от РаО2 выявлена у 48 (94,1%) больных основной группы, что было на 26,1% чаще, чем в группе сравнения I – у 34 (68,0%), (р<0,05). ДН I степени выявлена у 31 (60,7%) больных основной группы и 29 (58,0%) пациентов из группы сравнения I (р>0,05). ДН II степени выявлена у 15 (29,4%) больных основной группы, что было на 21,4% чаще, чем в группе сравнения I – у 4 (8,0%) больных (р<0,05). ДН III определялась у 2 (3,9%) больных основной группы и у 1 (2,0%) пациента из группы сравнения I (р>0,05).

Течение обострения ХОБЛ у больных основной и группы сравнения I по классификации N. R. Anthonisen не различалось.


Особенностью течения ХЛС у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом явилась более выраженная сердечная недостаточность по правожелудочковому типу (рис. 1). Течение ХОБЛ осложнилось развитием компенсированного ХЛС у 1 (2,0%) больного основной группы и у 1 (2%) – в группе сравнения I (р>0,05). ХЛС НI стадии выявлено у 17 (27,4%) больных, а в группе сравнения I – у 22 (44,0%), (р>0,05). ХЛС НIIА стадии наблюдалось в основной группе у 20 (39,2%) больных, что было на 27,2% чаще, чем в группе сравнения I – у 6 (12,0%), (р<0,05).

Коморбидные заболевания и системные эффекты у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. КБС и ХСН выявлялись чаще у больных основной группы (рис. 2). КБС встречалась у 16 (31,3%) больных основной группы, что было на 21,3% больше, чем в группе сравнения I – у 5 (10,0%), (р<0,05). ХСН I ФК по левожелудочковому типу встречалась у 23 (45,1%) больных основной группы, что было на 25,1% выше, чем в группе

с
р<0,05

р<0,05

р<0,05
равнения I – у 10 (20,0%), (р<0,05).



Рис. 2. Сердечно-сосудистая патология у больных основной группы и группы сравнения I

АГ у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом наблюдалась чаще и протекала тяжелее, чем в группе ХОБЛ без диабета (рис. 2). В основной группе АГ встречалась у 45 (88,2%) пациентов, что было на 44,2% чаще, чем в группе сравнения I – у 22 (44,0%), (р<0,05). АГ первой степени выявлена в основной группе у 1 (2,0%) больного, в группе сравнения I – у 3 (6,0%), (р >0,05). Вторая степень АГ в основной группе выявлена у 19 (37,3%) пациентов, что было на 19,3% чаще, чем в группе сравнения I – у 9 (18,0%), (р<0,05). АГ третьей степени выявлена у 25 (49,0%) пациентов основной группы, в группе сравнения I – у 10 (20,0%), (р<0,05.) Пациенты без АГ преобладали в группе сравнения I. Сердечно – сосудистый риск был более высоким (4 категории) в основной группе, в группе сравнения – от 1 до 4.


Ожирение преимущественно встречалось у больных ХОБЛ, страдающих сахарным диабетом. ИМТ в основной группе составил 32,9±1,19кг/м2, в группе сравнения – 23,7±0,85 кг/м2 (р<0,05). ИМТ >25 выявлен у 45 (88,2%) больных основной группы, что было на 56,2% больше, чем в группе сравнения I – у 16 (32,0%), (р<0,05).

У больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом полицитемия встречалась на 21,2% чаще, чем у пациентов ХОБЛ. Пациенты основной и группы сравнения I не различались по уровню гемоглобина (Hb). Однако в группе с сопутствующим сахарным диабетом полицитемия (Hb >150 г/л) выявлялась у 21 (41,2%) больных, что было на 21,2% чаще, чем в группе сравнения I (р<0,05). Анемия (Нb <110 г/л) встречалась с одинаковой частотой в основной группе и в группе сравнения I.

Лечение. Сравнение частоты использования бронхолитиков, вдыхаемых через спейсер, различий между основной и группой сравнения не показало. Бронхолитики, вводимые с помощью небулайзера, применялись у 34 (66,6%) больных основной группы, что было на 42,6% чаще, чем в группе сравнения – у 12 (24,0%), р<0,05 (рис. 3).


р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05
Рис. 3. Применение лекарственных средств у больных основной и группы сравнения I:

1) бронхолитиков (небулайзер); 2) АБ парентерально; 3) мочегонных средств; 4) гипотензивных средств

Глюкокортикостероиды (ГКС) per os и внутривенно применялись с одинаковой частотой у

больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и без сахарного диабета. Ингаляционные ГКС в основной группе использовались у 42 (82,4%) больных, что было на 34,4 % чаще, чем в группе сравнения I – у 24 (48,0%), (р<0,05).

Антибиотики (АБ) per os использовались у 14 (27,4%) больных основной группы и у 30 (60,0%) больных группы сравнения I (р<0,05). АБ внутривенно и внутримышечно в основной группе применялись у 28 (54,9%) больных, что было на 26,9% чаще, чем в группе сравнения I – 14 (28,0%), (р<0,05).


Мочегонные препараты применялись у 40 (78,4%) больных основной группы, в группе сравнения I – у 16 ( 32,0%), (р<0,05).

Гипотензивные средства в основной группе применяли у 42 (82,3%) больных, что было на 32,6% чаще, чем в группе сравнения I – у 25 (50,0%) больных (р<0,05).

В группе больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом назначался инсулин у 8 (30,8%) пациентов и таблетированные сахаропонижающие препараты у 14 (53,8%) пациентов.

Заключение. Главные особенности ХОБЛ на фоне сахарного диабета: 1) более выражены дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце; 2) характерна гиперреактивность бронхов; 3) ХОБЛ протекает с частыми обострениями; 4) коморбидные заболевания и состояния (коронарноая болезнью сердца, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия,) встречаются чаще и текут тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета; 5) при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета требуется более интенсивная терапия.



<< предыдущая страница   следующая страница >>