shkolageo.ru 1 2

На правах рукописи




ЧИКУРОВ

Александр Андреевич



ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И ТИПЫ ОЧАГОВ

РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

(КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)


14.01.11 – нервные болезни,

14.03.02 – патологическая анатомия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2011


Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Научные руководители

доктор медицинских наук, доцент Бисага Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук,

ст. научный сотрудник Гайкова Ольга Николаевна


Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Лобзин Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Насыров Руслан Абдуллаевич


Ведущая организация

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.


Защита диссертации состоится « 21 » декабря 2011г. в __ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044 г. Санкт-Петербург, ул. Лесной проспект, д. 2.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « » ________________ 2011 г.


Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Рассеянный склероз, как заболевание, имеет большое медицинское и социально-экономическое значение. Это обусловлено его значительным распространением среди заболеваний ЦНС и высокой стоимостью терапии, составляющей в некоторых странах Европы от 6600 до 41000 евро в расчете на 1 пациента в год (Kobelt G., 2006). Поражая самую социально активную часть населения (как правило, молодых людей в возрасте 20-40 лет), заболевание нередко приводит их к тяжелой инвалидности.


Клиническая диагностика РС в ряде случаев вызывает значительные затруднения. Достаточно часто в процессе наблюдения за больным РС приходится отказываться от этого диагноза, или, наоборот, выставлять диагноз РС только после длительного наблюдения и проведения значительного количества высоко технологичных методов диагностики. По словам А.П. Зинченко (1973) нет такого другого заболевания в неврологии, в отношении которого допускалось бы столько диагностических ошибок и в таком диапазоне.

Внедрение МРТ в клиническую практику позволило с достаточно высокой точностью визуализировать очаги РС и осуществлять динамическое наблюдение за их изменением. Однако вопрос о корреляциях между морфологическими, нейровизуализационными и клиническими параметрами при РС остается открытым из-за малого числа подобных исследований. Отсутствие единого представления о строении очагов РС нередко приводит к ошибочным заключениям при описании МР-томограмм. Описываемые в заключениях специалистов–радиологов глиоз и демиелинизация редко находят подтверждение при патоморфологическом исследовании. Следовательно, требуется проведение исследований, в которых данные МРТ сопоставлялись бы с данными клинического и патоморфологического исследования с целью более полного раскрытия возможностей МРТ как метода прижизненной диагностики и мониторинга РС.

Цель исследования.

Комплексная клинико-морфологическая и МР-томографическая оценка изменений белого вещества головного мозга при различных вариантах клинического течения рассеянного склероза.

Задачи исследования:


  1. Оценить выраженность неврологических нарушений по расширенной шкале инвалидизации и провести сопоставление клинических и МР-томографических данных при рецидивирующе-ремиттирующем, первично- и вторично-прогрессирующих вариантах течения РС.
  2. Выделить типы очагов РС по результатам комплексного патоморфологического исследования головного мозга, включающего посмертную МРТ, макроскопию, световую и электронную микроскопию.


  3. Сопоставить клинические особенности течения РС с характеристиками очагов на МР-томограммах пациентов и патоморфологическими изменениями в таких же очагах. Оценить влияние количества и типа очагов на клиническую картину и варианты течения РС.

Научная новизна.

Установлено, что при рассеянном склерозе повреждается все белое вещество головного мозга, а обнаруживаемые на МРТ очаги являются лишь морфологическим маркером данного заболевания.

Показано, что у больных с РС часть выявляемых при МРТ очагов измененного сигнала, которые описываются как очаги глиоза, не имеют соответствующего морфологического эквивалента. В большинстве участков с повышением сигнала на Т2 ВИ и понижением на Т1 ВИ происходит разрежение нейропиля, часто сопровождающееся уменьшением количества глиоцитов и увеличением содержания жидкости в межклеточном веществе.

Впервые у больных c различными вариантами течения рассеянного склероза, при сопоставлении данных МРТ с результатами комплексного клинико-патоморфологического исследования головного мозга, выделены 4 типа очагов РС, которые различаются по качественным и количественным показателям.

В очагах РС, а также в макроскопически неизмененном белом веществе (МНБВ) головного мозга морфометрически установлено значительное изменение глиальной «формулы»: уменьшение количества миелинобразующих ОДЦ, относительное увеличение количества и гипертрофия фиброзных астроцитов.

Выявлен факт негативного влияния активированных фиброзных астроцитов и их отростков на миелин, миелинобразующие клетки, эпендимоциты и сосуды головного мозга.

Установлены МРТ признаки каждого типа очагов РС, включающие интенсивность сигнала очагов, четкость и совпадение их границ на Т1 и Т2 взвешенных изображениях (ВИ). Показано, что преобладание очагов 3 и 4 типа характерно для первично- и вторично-прогрессирующих вариантов РС.


Практическая значимость.

На основе результатов МРТ в сопоставлении с клиническими и морфологическими данными предложена классификация очагов РС, отражающая выраженность и в некоторой степени стадию процессов повреждения вещества мозга. Данная классификация позволяет при нейровизуализационном обследовании пациентов с РС корректно оценивать особенности и характер очаговых изменений МР-сигнала, а при сопоставлении их с клиническими проявлениями - выбирать оптимальное направление терапевтического воздействия.

На основании морфологических и нейровизуализационных данных объективно обосновывать необходимость использования нейропротективно-метаболической, трофической и ангиопротективной терапии у пациентов с РС.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами, клиническими ординаторами, адъюнктами, аспирантами и курсантами кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, Центрального Научно-исследовательского рентгено-радиологического института (ЦНИРРИ), Всероссийского центра экстремальной и радиационной медицины МЧС России и в практической работе в этих же учреждениях.

Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в определении цели и задач исследования, сборе и анализе данных отечественной и зарубежной литературы, проведении комплексного клинического обследования пациентов, участии в обработке данных нейровизуализации (совместно с врачом-рентгенологом), выполнении микроскопической оценки аутопсийного материала, статистической обработке и анализе полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:


        1. При РС повреждается все вещество головного мозга, а обнаруживаемые на МРТ очаги являются лишь морфологическим маркером данного заболевания.
        2. Первично-прогрессирующий РС по сравнению с рецидивирующе-ремиттирующим и вторично-прогрессирующим вариантами РС характеризуется полисимптомным началом и более высоким темпом нарастания инвалидизации.


        3. В зависимости от степени повреждения ткани мозга и выраженности глиальной реакции патоморфологически очаги РС можно разделить на 4 типа, каждый из которых имеет специфическую МР-томографическую картину. Тяжесть заболевания по шкале EDSS не коррелирует с общим количеством очагов, однако имеются положительные корреляции с количеством очагов 3 и 4 типа. Преобладание очагов 3 и 4 типа характерно для прогрессирующих вариантов РС

        4. Морфологической особенностью очагов РС является разрежение нейропиля с уменьшением общего количества глиоцитов и особенно миелинобразующих олигодендроцитов, а также увеличением процентного содержания и гипертрофией фиброзных астроцитов с их негативным влиянием на стенки сосудов и эпендиму и олигодендроциты.

Апробация диссертации.

Основные результаты работы доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2007, 2009, 2011), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), заседании ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2003), V международной конференции по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика» (Казань, 2010), итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2010), межвузовской конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2003), Benzon symposium No.49. «Рассеянный склероз: генетика, патогенез и терапия» (Копенгаген, 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 53 рисунка, 14 таблиц. Список литературы включает 172 источника (55 отечественных и 117 зарубежных). Текст диссертации изложен на 128 страницах.



Содержание работы

Клинико–неврологическое и нейровизуализационное обследование пациентов.

В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии обследованы 74 пациента в возрасте 35,3 ± 12,2 лет с достоверным диагнозом РС (женщины составили 60%). В зависимости от варианта течения РС пациенты были разделены на 3 группы. Первую составляли пациенты с рецидивирующе-ремиттирующим РС (РРРС), вторую группу – пациенты с вторично- прогрессирующим РС (ВПРС) и третью группу составили пациенты с первично- прогрессирующим РС (ППРС).

Фазу обострения и ремиссии РС определяли по критериям Poser C.M (Poser C.M. et al., 1983). Хроническое прогрессирование определяли по увеличению тяжести симптомов заболевания на протяжении не менее 12 месяцев как связанное, так и не связанное с рецидивами. Считали, что после своего начала фаза вторичного прогрессирования продолжалась в течение всей последующей болезни, хотя в ходе нее могли наблюдаться некоторая стабилизация и даже незначительные временные, обычно субъективные, улучшения состояния. Степень тяжести заболевания определялась по шкале EDSS (Kurtzke J.F., 1983). К легкой относили степень тяжести от 0 до 3,5 баллов шкалы EDSS, к средней – от 4 до 5,5 баллов, тяжелой – 6 и более баллов.

Доброкачественность течения болезни оценивали по шкале MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score), для чего использовали табличную методику остроты РС, при помощи которой определяли соотношение уровня неврологического дефицита по шкале EDSS и общей продолжительности болезни. Благоприятным вариантом течения РС считали, если MSSS ≤ 5,0. Неблагоприятный вариант заболевания характеризовался MSSS >5,0. Для подсчета баллов использовали компьютерную программу MSSS test [Roxburgh R.H. et al., 2005].

МРТ головного мозга пациентов с РС выполняли на кафедре радиологии Военно-медицинской академии на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Т, фирмы Сименс. Всем пациентам из группы ППРС и 10 пациентам из группы ВПРС и 26 пациентам с РРРС была выполнена МРТ головного мозга. Протокол МРТ исследования был стандартным. Параметры МРТ, использованные при исследовании головного мозга больных, представлены в таблице 1.


Таблица 1.

Параметры МРТ, использованные при исследовании головного мозга


Изображения

Параметры (мс)

Взвешенные по Т1
TR=758, 720, 660

TE=14

Взвешенные по Т2
TR=5340, 4000, 3404

TE=119, 17



следующая страница >>