shkolageo.ru 1 2 3 4


На правах рукописи


ТИТОВА

Елена Александровна


ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ


14.00.43 – пульмонология


Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Барнаул – 2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Шойхет Яков Нахманович


Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор Колосов Виктор Павлович

Доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»


Защита состоится «___» ____________ 200_ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___» __________200_ г.


Ученый секретарь диссертационного совета

д. м. н. Цеймах Евгений Александрович

Актуальность

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из центральных проблем пульмонологии. ХОБЛ характеризуется не только поражением легких, но и значительными системными эффектами: кахексией, атрофией скелетных мышц, остеопорозом, анемией, увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. При ХОБЛ наблюдается значительная коморбидность: ишемическая болезнь сердца (ИБС), рак легких, рак кишечника и простаты, депрессия, сахарный диабет (СД), болезнь Паркинсона, деменция, артриты, рефлюкс-эзофагит, инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии (Чучалин А. Г., 2008, GOLD, 2007).


Особое место занимает сочетание ХОБЛ и сахарного диабета, поскольку оба заболевания развиваются во второй половине жизни. В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются СД 2 типа, ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и ХОБЛ (Чучалин А. Г., 2008). По данным различных авторов, сахарный диабет сочетается с ХОБЛ от 2 до 16% (Chatila W. M. еt al., 2008).

На морбидность, то есть на частоту визитов к врачу, оказания неотложной помощи и госпитализаций, у больных ХОБЛ могут влиять коморбидные заболевания, в том числе сахарный диабет (GOLD, 2007). Так, среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14% выявлялся сахарный диабет (Chatila W. еt al., 2008).

Исследование Global Burden of Disease Study показало, что ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире. Увеличение смертности связывается с курением и старением населения. Причинами смерти больных ХОБЛ сегодня называют сердечно-сосудистые заболевания, рак легких и при тяжелой ХОБЛ – прогрессирование дыхательной недостаточности (Чучалин А. Г., 2008; GOLD, 2007). Госпитальная летальность у больных с обострением ХОБЛ и гиперкапнией составляет около 10%. Смертность при ХОБЛ составляет 40% в течение 1 года у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких, а общая смертность достигает 49% в течение 3 лет после госпитализации в связи с обострением. К факторам риска смерти больных ХОБЛ относят старческий возраст, снижение легочных функций, состояние здоровья до поступления в блок интенсивной терапии и сахарный диабет. Смертность значительно выше у больных ХОБЛ, госпитализированных с обострением на фоне недостаточного гликемического контроля (Baker E. H. et al., 2006)

В целом, в настоящее время определена важная роль коморбидных заболеваний, в том числе и сахарного диабета, в течении и исходах ХОБЛ. Однако особенности ХОБЛ при сахарном диабете изучены недостаточно.

Цель исследования

Определить клинические, функциональные и морфологические особенности ХОБЛ при сахарном диабете, возможности прогноза ее развития, пути достижения бронходилатирующего эффекта и улучшения легочной гемодинамики.



Задачи исследования


  1. Установить клинические особенности ХОБЛ при сочетании ее с сахарным диабетом.

  2. Изучить особенности макро- и микроангиопатии легких при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета.

  3. Определить характер нарушений функции внешнего дыхания, выраженности дыхательной недостаточности при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета.

  4. Разработать способ прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом.

  5. Оценить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику при ХОБЛ и сахарном диабете.

  6. Определить влияние фенотерола, атровента и гистамина на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом.

  7. Разработать оптимальные схемы применения бронходилатирующих препаратов и средств, улучшающих легочную гемодинамику.


Научная новизна


Впервые у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом установлены более выраженные дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце, частые обострения и гиперреактивность бронхов. Сочетание ХОБЛ с сахарным диабетом сопровождается по сравнению с больными ХОБЛ учащением и более тяжелым течением коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. При сочетании ХОБЛ и сахарного диабета требуется более интенсивная терапия, чем у больных ХОБЛ.

Впервые установлено, что у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с пациентами ХОБЛ развиваются более выраженные гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. У больных сахарным диабетом выявлено увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления в сравнении со здоровыми лицами.

Впервые с помощью мультислайсовой компьютерной томографии выявлены изменения, характеризующие микроангиопатию при ХОБЛ и сахарном диабете: расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразная форма сосудов. Эти признаки могут рассматриваться как следствие специфической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и самого сахарного диабета.


Впервые нами проведено сопоставление морфологических признаков диабетической микроангиопатии у умерших больных сахарным диабетом с рентгеноморфологическими изменениями у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом.

Впервые выявлено у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом положительное влияние на легочную гемодинамику курсового и однократного приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла в дозе 5-10 мг).

Впервые установлено у больных сахарным диабетом положительное влияние курсового приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла в дозе 4 мг) и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику.

Впервые определены особенности нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, а именно: меньшая выраженность гиперинфляция легких, малая обратимость бронхиальной обструкции под влиянием ипратропия и фенотерола. Ипратропия бромид чаще оказывает бронходилатационный эффект у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с фенотеролом. Различия нарушений функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, по сравнению с больными ХОБЛ больше выражены при III стадии ХОБЛ.

Впервые у больных сахарным диабетом выявлены нарушения бронхиальной проходимости, а гиперреактивность бронхов на гистамин установлена только при сахарном диабете 2 типа.


Практическая значимость


При ведении больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом следует обратить внимание на более выраженные по сравнению с больными ХОБЛ клинические проявления дыхательной недостаточности (одышку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксемию, полицитемию), особенно при III стадии ХОБЛ у пациентов с ожирением.

Агрессивное течение ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом требует ранней диагностики дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца, определения среднего давления в легочной артерии, выявления коморбидных заболеваний (коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии). Для диагностики поражения микрососудов у больных ХОБЛ и сахарным диабетом, прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких, исходя из конкретных результатов исследования, целесообразно проведение мультислайсовой компьютерной томографии с выявлением расширенных сосудов паренхимы, очаговоподобных теней сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразной формы сосудов.


Установлена целесообразность применения ингаляционных глюкокортикостероидов при III стадии течения ХОБЛ, не дожидаясь повторных обострений, характерных для сочетания ХОБЛ и сахарного диабета, ипратропия бромида у этой группы больных для коррекции гиперреактивности бронхов при сахарном диабете 2 типа. А для коррекции нарушений гемодинамики следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.


Положения, выносимые на защиту


1. Необходимость учитывать, что ХОБЛ на фоне сахарного диабета характеризуется более тяжелым течением, а именно: более выраженными дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем, гиперреактивностью бронхов, частыми обострениями, коморбидными заболеваниями (коронарной болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией), которые встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета; сочетание ХОБЛ и сахарного диабета требует более интенсивной терапии.

2. Развитие у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом макро- и микроангиопатии. Их признаками являются гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

3. Возможность применения у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом мультислайсовой компьютерной томографии для диагностики микроангиопатии легких. Она позволяет выявить у них расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразную форму сосудов, что можно рассматривать как следствие специфической диабетической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и сахарным диабетом без патологии легких.

Мультислайсовая компьютерная томография с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения позволяет прогнозировать течение неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом.


4. Подтверждение развития диабетической микроангиопатии легких у больных ХОБЛ и сахарным диабетом возможно при морфологическом исследовании паренхимы легких.

5. Целесообразность для коррекции нарушений легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом применять ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в дозе 5-10 мг/сут.), а для улучшения легочной гемодинамики – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл в дозе 4 мг/сут.) и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.

6. Возможность устранения гиперреактивности бронхов и уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом с помощью ипратропия бромида.


Апробация материалов диссертации


Основные положения работы доложены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), Краевой научной конференции «Новые технологии в пульмонологии» (Барнаул, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Барнаул, 2007), на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» 27.10.2008 г.


Публикации


По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией – 7, в научных журналах – 4, в материалах всероссийских конференций – 3, патент на изобретение – 1.


Объем и структура диссертации


Диссертация написана на 184 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 144 таблицы. Список литературы включает 113 отечественных и 151 иностранных источников.


СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


Характеристика больных

В основу работы положены данные о 265 пациентах с ХОБЛ и сахарным диабетом. Больные находились на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении Алтайского пульмонологического центра, эндокринологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница», в КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края». Кроме того, анализировались результаты аутопсии 20 лиц, умерших с диагнозом сахарный диабет.


Для изучения особенностей течения ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом все больные были разделены на группы. Основную группу составили 51 (19,2%) больной ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом. В группу сравнения I вошли больные ХОБЛ – 50 (18,9%). Группа сравнения II включала 164 (61,9%) больных сахарным диабетом.

Исследование проводилось в фазу обострения после стабилизации состояния. Часть больных повторно обследовались через 2 недели или 1 месяц.

Среди больных ХОБЛ и сахарным диабетом было 158 (59,6%) мужчин и 107 (40,4%) женщин в возрасте от 40 до 78 лет. Возраст умерших больных сахарным диабетом был от 40 до 78 лет, среди них было 10 (50,0%) мужчин и 10 (50,0%) женщин. Возраст пациентов в группе контроля составил от 18 до 62 лет, мужчин было 32 (53,3%), женщин 28 (46,7%).

Из сопутствующих болезней в анализируемых группах наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия наблюдалась у 45 (88,2%) пациентов основной группы и у 22 (44,0%) больных группы сравнения I (р<0,05). Коронарная болезнь сердца (КБС) чаще наблюдалась в основной группе у 16 (31,4%) больных и у 5 (10,0%) в группе сравнения I (р<0,05). В группе сравнения II болезни системы кровообращения наблюдались у 76 (46,4%) больных, что было реже, чем в основной группе у 61 (119,6%), (р<0,05).

У больных ХОБЛ в сочетании с СД 2 типа основной группы легкая степень тяжести сахарного диабета встречалась у 10 (19,6%) больных, средняя – у 36 (70,6%), тяжелая – у 5 (9,8%). Больные группы сравнения I распределялись в зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ так же, как в основной группе.

Группа сравнения II представлена больными СД 1 типа – 93 (56,7%) Средняя степень тяжести была у 28 (17,1 %), тяжелая – у 65 (39,6%) больных СД 1 типа. СД 2 типа в основном (60 больных, 36,6%) был представлен пациентами со средней степенью тяжести течения диабета.

Среди умерших больных в группе морфологического исследования у 3 (15,0%) был СД 1 типа, у 17 (85,0%) – СД 2 типа. Среди умерших больных тяжелая степень тяжести сахарного диабета выявлена у 12 (60,0%), средняя степень тяжести – у 5 (25,0%), легкая степень тяжести – у 3 (15,0%).


Поздние осложнения сахарного диабета. В основной группе диабетическая ретинопатия 1-2 стадий выявлена у 17 (33,3%) больных, диабетическая нефропатия – у 9 (17,6%), полинейропатия – у 26 (50,9%). В группе сравнения II препролиферативная ретинопатия встречалась чаще, чем в основной группе.

В группе умерших больных сахарным диабетом выявлены диабетическая нефропатия стадии ХПН в 5 (25,0%), ретинопатия 1-2 стадий в 8 (40,0%), полинейропатия в 9 (45,0%) случаях.

Причиной смерти больных сахарным диабетом из группы морфологического исследования были ишемический или геморрагический инсульты у 10 (50,0%), инфаркт миокарда у 5 (25,0%), рак яичника у 1 (5,0%), множественная миелома у 1 (5,0%), сепсис у 1 (5,0%), диабетический кетоацидоз у 1(5,0%), разрыв аневризмы аорты у 1 (5,0%).

Ведение больных осуществлялось в соответствии со стандартами. Для лечения ХОБЛ применяли бронхолитики, глюкокортикостероиды, антибиотики, мочегонные и антигипертензивные средства.

Кислородотерапия проводилась больным ХОБЛ при РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. или SaО2 ≤ 88%; РаО2 55-60 мм рт. ст. и SaО2 ≤ 88% при наличии легочной гипертензии, отеков или полицитемии.

Для коррекции углеводного обмена больные сахарным диабетом находились на сахаропонижающей терапии: диете, таблетированных препаратах и/или инсулине.

Таким образом, больные основной и группы сравнения I были рандомизированы по полу, возрасту, стадии течения ХОБЛ.

Контрольную группу составили 75 здоровых лиц и умерших, не имевших болезней легких и сахарного диабета. Для получения контрольных данных по ФВД, ЭхоКГ, для определения диаметра легочной артерии по компьютерной томографии обследовано по 20 человек, не имевших заболеваний легких. Для получения контрольных данных при морфологическом исследовании легких проанализированы результаты исследования легких 15 умерших от травм без признаков заболеваний легких и сахарного диабета.



следующая страница >>