shkolageo.ru 1 2 3



На правах рукописи

УДК 616.12 – 005.4 – 073.7


Cоколова

Елена Анатольевна




СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ДОБУТАМИНОМ И ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА


14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия».


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2010

ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет Росздрава»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михеев Николай Николаевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна.

Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Российская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «…21…» …апреля… 2010 года в …….. час.

на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу:

125006, г. Москва, ул. Долгоруковская д.4 стр.7.

Почтовый адрес:127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Вучетича д.10а.


Автореферат разослан «……»…………………….2010 года


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день от сердечно–сосудистых заболеваний страдает 22 млн. россиян, в мире же только в 2005 г. по этой причине умерли 17,5 млн. человек. В России летальность от этих заболеваний, несмотря на некоторое улучшение демографических показателей, продолжает расти. В 2006 г. она составила 56,9% (Рыбакова М.К., 2008). Аналогичная ситуация сложилась и в странах Европы.


Один из путей снижения смертности от ИБС – ранняя диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение. В настоящее время выявлено более 40 факторов риска развития ИБС, из которых целесообразно акцентировать внимание на основных: артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете, гиперлипидемии, ожирении.Именно в этой группе частота развития ИБС у мужчин старше 40 лет наиболее высока.

Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000), так и в США (AHA/ACC 2007) включают обязательное проведение стресс–эхокардиографии (стресс–эхоКГ) перед выполнением селективной коронароангиографии. Следует учитывать, что коронароангиография, признанная «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко не безопасна и имеет около 1,0% летальных осложнений.

Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, которым была выполнена коронароангиография, по меньшей мере, 100 тысяч обследуемых без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (И.Е. Рабкин, С. Паулин, 2002). Таким образом, стресс–эхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики ИБС.

Различные варианты стресс–эхоКГ с физической нагрузкой (тредмил–тест, велоэргометрия сидя и лежа) с чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭСП), с фармакологическим агентами (дипиридамол, добутамин) имеют разную диагностическую ценность. Так, чувствительность стресс–эхоКГ с физической нагрузкой составляет 91,0% (Алехин М.Н. 2003, Hecht H.S. 1993, Gani F. 2007, Leischik R. 2007, Picano E. 2007). Это достоверно выше, чем при фармакологических пробах.

Однако существует группа больных, которые не способны выполнить именно этот вид исследования. Данному контингенту показано проведение нагрузочной эхоКГ с фармакологическими пробами (дипиридамол, добутамин).

Чувствительность стандартных проб (добутамин с атропином, дипиридамол с атропином) относительно низка и составляет около 80,0% (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000). Более того, дипиридамол противопоказан больным с обструктивными заболеваниями легких.


В свою очередь, стандартный добутаминовый тест не может быть доведен до диагностических критериев приблизительно у 40,0% больных из–за повышения АД до предельно допустимого, брадикардии и других побочных эффектов на высокой дозе препарата. У ряда больных имеются противопоказания к введению атропина (глаукома и др.), что снижает ценность добутамин–атропинового теста. Примерно в 20,0% случаев, особенно у больных с СССУ (синдром слабости синусового узла), введение атропина на фоне высоких доз добутамина (40мкг/кг/мин) не приводит к существенному повышению ЧСС (больше 130 уд/мин). В этой группе снижена чувствительность добутамин–атропинового теста.

Чреспищеводная электростимуляция предсердий обладает приблизительно одинаковой чувствительностью и специфичностью (около 80,0%) и, как и фармакологические пробы, с успехом может применяться в группе больных, не способных выполнить физическую нагрузку. Однако у ряда больных развивается функциональная атриовентрикулярная блокада 2–й степени, рефрактерная к введению атропина, в связи с чем тест не может быть доведен до диагностических критериев.

Учитывая механизм действия добутамина (стимуляция β–адренорецепторов, приводящая к увеличению потребности миокарда в кислороде) и чреспищеводной стимуляции предсердий, где за счет увеличения ЧСС также происходит увеличение потребности в кислороде, целесообразна их комбинация в качестве стресс–агента при проведении нагрузочной эхоКГ.

Цель исследования

Изучить роль и возможности комбинированной стресс–эхокардиографии с добутамином и чреспищеводной стимуляцией предсердий в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий.

Задачи исследования:


  1. Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико-лучевого исследования при ИБС.
  2. Оптимизировать протокол стресс-эхокардиографии с добутамином в дозе 40 мкг/кг/мин и ЧПЭСП в различных группах пациентов при диагностике ИБС.


  3. Сравнить данные комбинированной стресс-эхоКГ в протоколе добутамин/ЧПЭСП в разных клинических группах пациентов при диагностике ИБС.

  4. Выполнить анализ осложнений при проведении стресс-эхоКГ в протоколе добутамин/ЧПЭСП.

  5. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных ИБС.

  6. Показать значение комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП для кардиологии, функциональной диагностики, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования.

Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению стресс-эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца.

Впервые использована комбинация добутамина и ЧПЭСП при проведении стресс-эхоКГ.

Впервые проведен сравнительный анализ комбинированной стресс-эхоКГ с аналогичным исследованием с добутамином и ЧПЭСП в качестве моноагентов.

Усовершенствована методика проведения стресс-эхоКГ при ИБС в различных клинических группах пациентов.

Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных клинических группах пациентов.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость заключается в разработке новой высокоточной, чувствительной и специфичной методики стресс-эхокардиографии при комбинированном применении высокой дозы добутамина и ЧПЭСП.

Показана необходимость проведения метода комбинированной стресс-эхокардиографии перед выполнением коронароангиографии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Необходимость более широкого использования стресс-эхоКГ с комбинацией добутамина в высокой дозе и ЧПЭСП в качестве стресс-агентов у пациентов при диагностике ИБС.

2. Целесообразность применения методики комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП на ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее осложнений, своевременного проведения ангиохирургического лечения и оценки его эффективности.


3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ИБС.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично были обследованы все 120 пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: коронарная ангиография, ультразвуковое исследование.

Проводилось описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности комбинированных методов стресс–эхоКГ в ранней лучевой диагностике ишемической болезни сердца.

Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 70%.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и 2 МВД России, в ГКБ № 70 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, кафедры госпитальной терапии № 2 Московского государственного медико–стоматологического университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно–практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно–сосудистой системы» – (Москва, 2006, 2007, 2009), «Радиология» - (Москва, 2006), «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2008),. Международная российско-армянская научно-практическая конференция «Инновационные подходы в лучевой диагностике» - (Ереван, 2008), 2 Международная научно-практическая конференция «Практические вопросы лучевой диагностики» (Ереван, 2009).

Работа апробирована 14 января 2010 на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и функциональной диагностики московского медико–стоматологического университета (протокол № 71).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (228 источника, в том числе 184 – иностранных). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 35 рисунками.


II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 120 больных, которым было проведено лабораторное обследование, рентгенография органов грудной клетки в 2–х проекциях, ЭКГ и Эхо–КГ диагностика, ВЭМ проба. В зависимости от полученных клинических данных, результатов ВЭМ и других методов исследования больные были разделены на 5 групп.


  1. Первую группу больных составили 20 условно здоровых мужчин с наличием двух факторов риска развития ИБС (сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония) с неинформативной ВЭМ пробой. Критерием изменений конечной части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ являлась горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента ST более 2 мм (QX> 50,0% QT).

  2. Во вторую группу вошли 20 мужчин с типичными приступами стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом в виде горизонтальной депрессии сегмента ST менее 1 мм или косовосходящей депрессии сегмента ST менее 2 мм и наличием двух основных факторов риска развития ИБС.

  3. Третья группа состояла из 20 мужчин без клинических проявлений ИБС и отсутствием ее основных факторов риска с положительной ВЭМ пробой. При этом стресс–эхоКГ тест с ЧПЭСП по эхоКГ критериям (появление зон нарушений локальной сократимости в 2–х и более сегментах 16 – ти сегментарной модели сердца) и электрокардиографическим признакам был отрицательным.

  4. Четвертая группа представлена 40 больными (24 мужчины и 16 женщин) с артериальной гипертонией и жалобами на дискомфорт в области сердца, вне зависимости от физических нагрузок, неинформативным ВЭМ тестом.

  5. В пятой контрольной группе было 20 мужчин страдающих ИБС: стенокардией напряжения, ФК II–III после проведения ангиохирургического лечения (баллонной ангиопластики и стентирования).


2.2. Клинико-лабораторные обследования.

В работе использовались общепринятые методы клинико–лабораторного обследования, включающие изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, общеклиническое, биохимическое исследование крови.

Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике. Из биохимических анализов крови определяли активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АСТ и АЛТ соответственно), креатинфосфокиназы (КФК), холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты с применением наборов «Advia» на биохимическом анализаторе «Advia–1200» Siemens, США. Сахар крови оценивали на биохимическом фотометре с проточной кюветой «Advia–1200», Siemens. Для лабораторных исследований кровь забирали утром натощак из локтевой вены. Исследовали сыворотку после центрифугирования 1500 об/мин. в течение 10 минут.

С учетом полученных данных анамнеза, осмотра и лабораторных данных формировались группа риска пациентов по ишемической болезни сердца

2.3. Лучевые методы диагностики.

2.3.1. Рентгенография органов грудной клетки.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки на рентгенодиагностическом аппарате Siregraph D3 с использованием специальной радиографической кассеты 3535 см в прямой и левой боковой проекциях на среднем вдохе по стандартной методике.

2.3.2. Трансторакальная эхокардиография.

Комплексное трансторакальное эхокардиографическое (эхоКГ) исследование проводилось на аппаратах Sequoia 512 (Acuson) векторным мультичастотным датчиком 3V2-c и iE 33 (Philips), секторным мультичастотным датчиком S 5-1 в М и В режимах визуализации из парастернальной и апикальной позиций по длинной и короткой осям в режиме второй гармоники с использованием постоянноволнового и импульсного допплера, цветного картирования потоков.


Оценка показателей центральной гемодинамики осуществлялась из 4- и 2-камерных позиций по методике Simpson с определением конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ), ударного и сердечного индексов.

Диастолическая функция левого желудочка анализировалась в режиме импульсного допплера по трансмитральному кровотоку с определением пиковых скоростей раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А), времени ускорения потока спектра Е-волны (АТ).

2.3.3.Методика стресс–эхокардиографии (стресс–эхоКГ) с добутамином и чреспищеводной стимуляцией предсердий

В качестве стресс–агентов использовались добутамин и ЧПЭСП. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения 5→10→20→30→40 мкг/кг/мин. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхоКГ проводился последующий ЧПЭСП–тест.

ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора «Биоток» 150КС (Россия) 2 электродным зондом. Использовалась методика непрерывной стимуляции одиночными импульсами в режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в минуту с интервалом 2 минуты до частоты стимуляции 160 импульсов в минуту. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на мониторе «Биоток» 150КС, по окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. АД измерялось по окончании каждой ступени нагрузки. Проба доводилась до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента ST ³ 1,5 мм в отведении V4 или косовосходящая депрессия сегмента ST ³ 2 мм в отведениях V4–6, сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции). Тест ЧПЭСП прекращался при отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости от его диагностической значимости. Выполнение двухмерной эхоКГ проводилось при частоте стимуляции 120, 140, 160 импульсов в минуту и на первой минуте после прекращения нагрузки.


На протяжении исследования с добутамином регистрировалось артериальное давление каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное эхоКГ–исследование проводилось на протяжении всего теста с добутамином. АД и ЭКГ при проведении ЧПЭСП регистрировались в конце каждой ступени стимуляции.

2.3.4. Методика выполнения, анализ данных селективной коронарографии.

Исследования проводились на ангиокардиографической установке Integris V5000 фирмы Philips. Во всех случаях коронарография (КГ) выполнялась трансфеморальным доступом по методике М. Judkins раздельно для ЛКА и ПКА.

КГ ЛКА производилась в 4 – 8 проекциях, наиболее часто нами выполнялись:


  1. правая косая проекция (RAO 15о);

  2. правая косая проекция с каудальной ангуляцией (RAO 30-35o, caud 20o);

  3. правая косая проекция с краниальной ангуляцией (RAO 45o, cran 20-25o);

  4. переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией (АР, cran 30-35o);

  5. переднезадняя проекция с каудальной ангуляцией (АР, caud 30o);

  6. левая косая проекция с краниальной ангуляцией (LAO 25-55o, cran 20-30o);

  7. левая косая проекция с каудальной ангуляцией (LAO 50-60o, caud 30o);

  8. левая боковая проекция (LAO 90o).

После выполнения КГ ЛКА производилась КГ ПКА в 4 – 6 проекциях.

Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QСА) (Philips Medical Systems), при необходимости выполнялась ее ручная корректировка.

2.4. Функциональные исследования.

2.4.1. Электрокардиография.

ЭКГ проводилась на аппарате MAC 1200 ST, GE (США) по стандартной схеме двенадцати отведений. ЭКГ снималась в положении лежа, амплитуда калибровочного сигнала составляла 10 мм, скорость движения ленты – 25 мм/с.


2.4.2. Велоэргометрия.

ВЭМ выполнялась в утренние часы в полусидящем положении пациента на ЭКГ-стресс-системе Cardio Soft, GE (США) по методике непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 3 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на экране аппарата, по окончании ступени регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях по Wilson. АД измерялось ежеминутно. Проба доводилась до диагностических критериев по AHA/ACC или прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения, повышения систолического АД > 240 мм рт. ст. и диастолического АД > 130 мм рт. ст., появления нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут.

2.4.3. Чреспищеводная электростимуляция предсердий.

ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора SP-3 (Польша), 5 электродным зондом или «Биоток» 150КС (Россия) 2 электродным зондом. Использовалась методика непрерывной стимуляции одиночными импульсами в режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в минуту с интервалом 2 минуты до частоты стимуляции 160 в минуту. Проба доводилась до диагностических критериев: горизонтальная депрессия сегмента ST  1,5 мм в отведении V4 или косовосходящая депрессия сегмента ST  2,0 мм в отведениях V4-6, сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции.



следующая страница >>