shkolageo.ru
добавить свой файл
1


Бронхиальная астма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

  • Кафедра внутренней медицины


Бронхиальная астма

  • •Бронхиальная астма (БА)хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием имунно-компетентных клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление обуславливает гиперреактивность бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скутости в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и утром.



Эпидемиология

  • Бронхиальной астмой болеет приблизительно 3 % населения мира и у 2 % больных ее развитие связано с профессиональной деятельностью. По даным многоцентровых исследований количество больных бронхиальной астмой неуклонно возрастает. Только за последние 2-3 года количество их увеличилось в три раза



Этиология

  • •      широкое применение химических веществ в быту и на производстве,

  • •      утортребление большого количества лекарств,

  • •      частые респираторные заболевания, особенно вирусные,

  • •      хронические психо-эмоциональные напряжение,

  • курение.



Патогенез БА стадии :

  • •      иммунологическая,

  • •      патохимическая,

  • патофизиологическая


Патогенез БА

  • •      наследственно-генетитческие особенности организма

  • •      внутренние биологические дефекты у практически здоровых людей

  • •      внешние агенты

  • •      дегрануляция мастоцитов (тучных клеток)

  • •      медиаторы воспаления

  • •      эозинофилы

  • •      гиперчуствительность бронхов


Микропрепарат:бронхоспазм



  • •      повреждение эпителия

  • •      отек слизистой оболочки

  • •      гиперсекреция и дискрения

  • •      бронхоспазм

  • •      стимуляция нервных окончаний

  • •      воспаление дыхательных путей

  • •      нарушение проходимости бронхов

  • •      клиническая картина БА



Эмфизема легких



Классификация А.Д. Адо и П.К.Булатова (1969) (1)

  • •      Передастматическое состояние:

  • –   Вазомоторные расстройства слизистой дыхательных путей, острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма и явлениями аллергии.

  • •      Формы бронхиальной астмы

  • –   Инфекционно- аллергическая

  • –   Неинфекционно- аллергическая (атопическая)



Булезная эмфизема легких



Классификация А.Д. Адо и П.К.Булатова (1969) (2)

  • •      Легочно- сердечная недостаточность отсутствует или І, ІІ степени

  • •       Стадии

  • –    І стадия

  • •    Легкая ( приступы 2-3 р. на год снимаются таблетированными препаратами

  • •    середней тяжкости, возможно астматическое состояние ( приступы 3-4 р. на год снимаются иньекционными препаратами )

  • тяжелая ,часто астматические состояния (5 и более раз в год)


  • –    ІІ стадия

  • •   Затяжные приступы бронхиальной астмы, астматическое состояние. Ремиссии очень редкие. Болезнь неуклонно прогрессирует


Клиническая классификация БА (приказ №499 МЗО Украины от 28.10.2003)

  • •      интермитирующая БА ……персистирующая БА

  • •      Легкая персистирующая

  • •      Средней тяжести персистирующая

  • •      Тяжелая персистирующая



Критерии тяжести бронхиальной астмы (Эксперты ВООЗ (1993р.)

  • •      выраженность клинических симптомов;

  • •      объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 л/с) ;

  • пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/хв).



Клиника БА

  • •      Периоды развития приступа:

  • –    период предвестников приступа;

  • –    период разгара;

  • период обратного развития.



Клиника БА

  • •      степени тяжести:

  • –    легкая - обострения 2-3 раза в год

  • –    средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, приступы снимаются инекционными препаратами

  • –    тяжелая- обострения 5 раз в год, часто с переходом в астматическое состояние.



Интермитирующая БА

  • •      кратковременные симптомы реже, нежели 1 раз в неделю

  • •      короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)

  • •      ночные симптомы реже, нежели 2 раза на месяц

  • •      отсутствие симптомов и нормальная функция легких в промежутках между обострениями

  • ПСВ или ОФВ 80% от прогнозированного


Легка персистирующая БА

  • •      Симптомы 1 раз в неделю или же чаще, однако, реже 1 раза на день

  • •      Обострения могут нарушать активность и сон больного

  • •      Ночные симптомы чаще 2 раз на месяц

  • •      Хронические симптомы требуют почти ежедневного введения бета2-агонистов

  • •      ПСВ или ОФВ 1 меньше 80% от прогнозированного, отклонения 20-30%


Средней тяжести персистирующая БА

  • .Симптомы обострения возникают 1 раз в день

  • Обострения нарушают активность и сон

  • •      Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

  • •      Хронические симптомы требуют ежедневного введения бета2-агонистов

  • •      ПСВ или ОФВ1 60-80% от прогнозированного, отклонения больше 30%



Тяжелая персистирующая БА

  • •      Постоянное наличие дневных симптомов

  • •      Частые обострения

  • •      Частые симптомы астмы ночью

  • •      Ограничение физической активности

  • •      ПСВ или ОФВ1меньше 60 % от прогнозированного, отклонение больше 30%



Спирали Куршмана ,кристалы Шарко Лейдена



Примеры формулирования диагноза

  • •      Бронхиальная астма, интермитирующая. ДН – 0.

  • •      Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, тяжелая степень обострения. Эмфизема легких. ДН – ІІІ по обструктивному типу


Критерии диагностики БА

  • Клинические:

  • •1) Жалобы: приступы удушья, эпизодическое свистящее дыхание с утрудненным выдохом, кашель, преимущественно ночью

  • •2) Анамнез (аллергологический анамнез, частые бронхиты, пневмонии, фарингиты, гаймориты);

  • •3) Осмотр (цианоз губ, лица, кончика носа, вынужденное положение, грудная клетка бочкообразная, набухание шейных вен);

  • •4) Перкуссия (коробочный звук, резко ограниченная экскурсия нижних краев легких);

  • 5) Аускультация (ослабленное везикулярного дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, которые слышно на расстоянии).


Критерии диагностики БА

  • Лабораторные:

  • •1) Анализ крови (эозинофилия, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, увеличение IgE);

  • • 2) Анализ мокроты (наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена).

  • •3) Результаты аллергологического тестирования: положительные кожные пробы и провокационные тесты с аллергенами



Критерии диагностики БА

  • Инструментальные:

  • •наличие признаков бронхиальной обструкции — ПСВ или ОФВ1 < 80 % от предполагаемого

  • •Суточная вариабельность ПСВ та ОФВ1 > 20%;

  • • Выраженная обратимость бронхиальной обструкции — повышенные ПВС и ОФВ, > 15 % ;

  • •Рентгенография или скопия ОГК ;



Спирограмма



Критерии диагностики атопической БА

  • •      Аллергическая конституция

  • •      Аллергическая наследственность

  • •      пыльцевая аллергия

  • •      пылевая аллергия

  • •      пищевая аллергия

  • •      медикаментозная аллергия

  • •      профессиональные аллергены



Методы диагностики атопической БА

  • Кожные аллергические пробы

  • •      провокационные пробы

  • •      элименационные диеты с ведением дневника и с последующей провокацией



Пикфлуометрия



Пикфлуометр

Тяжелое обострение

  • •      длительный (более суток) интенсивный приступ астмы резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается нарушением газового состава крови, гипоксией и гипокапнией.



Причины развития тяжелого обострения

  • •      ошибки в лечении больных на БА

  • –    отмена поддерживающих доз глюкокортикоидных гормонов;

  • –    злоупотребление симпатомиметиками, седативными.

  • •      бронхопульмональная инфекция

  • •      нервно-психический стресс.

  • •      неправильно проведенная десенсибилизирующая терапия.

  • •      позднее обращение за медицинской помощью



Клиника АС

  • •      респираторный синдром

  • •      циркуляторный синдром

  • •      нейропсихический синдром



Формы тяжелого обострения (за Чучалиным)

  • •      анафилактическая

  • •      метаболическая



Стадии тяжелого обострения

  • •      относительной компенсации - длительный приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками

  • •      декомпенсации - «немого лёгкого»

  • •      гипоксическая кома - гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.


Дифференциальный диагноз

  • •      заболевания бронхов та лёгких

  • •      заболевания сердечно-сосудистой системы

  • •      заболевания, которые сопровождаются нарушениями нервной регуляции дыхания

  • •      системные заболевания соединительной ткани

  • •      гормональноактивные опухоли (карциноид)

  • •      заболевания органов пищеварения

  • •      глистные инвазии


Фармакотерапия БА

  • •      симпатомиметики

  • •      метилксантини

  • •      мембраностабилизирующие

  • •      глюкокортикостероиды



Фармакотерапия интермитирующей БА

  • •      бронходилятаторы короткого действия при необходимости (сальбутамол, вентолин)

  • .Профилактический прием бета2 агонистов короткого действия перед физическим напряжением или перед контактом с аллергеном.Можно дополнительно использовать кромоны:кромолин,интал.



Фармакотерапия лёгкой персистирующей БА

  • •    ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов

  • ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон или беклофорт в дозе 200-500 мкг в сутки или флутиказон-100-250 мкг в сутки)

  • •     при неэффективности этой дозы добавляют бета 2 агонисты пролонгированного действия сальметерол в дозе 50-100 мкг в сутки, или комбинированный препарат Серетид 25/50-(сальметерол 25 мкг в 1 дозе и флутиказон 50 мкг в 1 дозе )-1-2 дозы 2 раза в сутки.



Фармакотерапия средней тяжести персистирующей БА

  • •  ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон или беклофорт 400-1000мкг в сутки ) или Серетид 25/125-1-2 дозы 2 раза в сутки.

  • •      бронходилятаторы пролонгованного действия,ингаляционные или таблетированы бета2-агонисти, теофиілини в таблетках или сиропах

  • •      при необходимостии нгаляционные бета2-агонисти короткого действия не чаще 3-4 раза в сутки, иигаляционные холинолитики


Фармакотерапия тяжелой формы персистирующей БА

  • •     ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов 1000-2000 мкг в сутки

  • .Серетид 25/250-1-2 дозы в сутки

  • •      бронходилятаторы пролонгированного действия, теофилины пролонгированного действия (теопек, теодур, теотард)

  • • при необходимости   глюкокортикостероиды перорально длительное время

  • •      при необходимост ингаляционные бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 рази на день, холинолитики


Беродуал-Н-комбинированный бронхолитик



Критерии качества лечения

  • •1.  Минимальные симптомы днем и ночью

  • •2. Минимальная нужда в бронхолитиках, которые используются для снятия симпомов;

  • •3. Отсутствие обострений;

  • •4.Отсутствие ограничений в физической активности, связаной с симптомами астмы;

  • 5. Нормальна функция легких ОФВ1 та/или ПОСвид > 80% от необходимой



Диспансеризация

  • •БА легкой и средней степени тяжести:

  • • осмотр терапевта 2-3 раза в год, пуль монолог, ЛОР-врач, стоматолог – 1 раз в год.

  • • Обследование: общий анализ крови, мокрота, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз.

  • •БА тяжелой степени:

  • Осмотр терапевта 1 раз в 1-2месяца, пуль монолог алерголог 1 раз в год. Больным из гормонозависимым вариантом 2 раза в год анализ мочи и крови на глюкозу.





Рентгенограмма при БА



Спасибо за внимание!