shkolageo.ru 1


Острый флеботромбоз и тромбоэмболия легочных артерий. Принципиальные подходы к диагностике, лечению и профилактике


  • Тромбоэмболия легочных артерий приводит к смерти 10-13% госпитализированных больных, она составляет 14-21% послеоперационных осложнений и у 10-23% больных является основной причиной летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде



У 15-35,5% больных, перенесших массивную ТЭЛА, развивается хроническая легочная гипертензия, приводящая 18-22% из них к инвалидности (Савельев В.С. с соавт. 1982,2001, Wolfe W.G., Sabisston D.S.,1980)



У всех больных, перенесших клинику острого флеботромбоза, формируется посттромбофлеби-тический синдром, которым страдает от 2 до 5% населения земного шара, а 13,5% из них имеют имеют при этом признаки стойкой утраты трудоспособности ( Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986, Sasahara A.A., Martin C.C., 1994)



Риск развития венозных тромбозов



Послеоперационные тромбоэмболические осложнения

  • Частота массивной ТЭЛА*



ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТЭЛА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ у больных, перенесших различные общехирургические операции


Послеоперационные тромбоэмболические осложнения Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000)

  • ТЭЛА/венозный тромбоз в анамнезе

  • Варикозные вены

  • Онкологические заболевания

  • Характер и длительность операции

  • П/о осложнения

  • Общая анестезия

  • Возраст > 40 лет

  • Ожирение


Ультразвуковая диагностика флеботромбоза



Ультразвуковая диагностика тромбоза



Ультразвуковая диагностика тромбоза



Флотирующие тромбы в магистральных венах



Диагностика эмбологенного тромбоза и ТЭЛА



Риск развития тромбозов в гинекологии

  • В послеоперационном периоде – 20-50% в зависимости от типа операции,

  • Особенно высок риск после онкогинекологических операций, когда

  • ТЭЛА – основная причина смертности женщин (10,4+2,2% случаев)

  • Нередко тромбофлебиты и флеботромбозы являются маркерами скрытно протекающего опухолевого процесса


Риск развития тромбозов в акушерстве:

  • Частота развития ТГВ во время беременности – 0,42%;

  • Тромбозы и эмболии в структуре материнской смертности в развитых странах составляют 8-26,3% и и занимают 1-3 место среди причин смерти;

  • В послеродовом периоде тромбозы встречаются в 3-5 раз чаще, чем во время беременности

          • Л.Озолиня, 1998


Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений *



Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений



Профилактика ТГВ Клексаном в общей хирургии в сравнении с нефракционированным гепарином GAZZANIGA G.M., 1993 (1)



Профилактика ТГВ Клексаном в общей хирургии в сравнении с НФГ GAZZANIGA G.M., 1993 (1)

  • Многоцентровое, открытое исследование

  • 1 122 пациентов старше 40 лет

  • Общехирургическая операция продолжительностью более 60 минут

  • 2 группы:

    • одна иньекция КЛЕКСАНА (20 мг/день)
    • две иньекции гепарина 5 000 IU /день
    • продолжительность лечения 7-10 дней
  • Критерий эффективности:

  • Допплер-тест и/или плетизмография, проведенные на 7-10 день или раннее при появлении подозрения наТГВ

  • Критерии переносимости:

  • пре- и постоперативные кровотечения, число гематом и трансфузий



Эффективность КЛЕКСАНа в сравнении с Гепарином при высоком риске развития ТГВ.


Клексан: эффективность и безопасность

  • По результатам контролируемых исследований, Клексан более эффективно предупреждает развитие ТГВ и ТЭЛА и более безопасен, чем нефракционированный гепарин в акушерстве

    • (Fejgin MD, Lourwood DL., 1994)
    • Применение Клексана во время родов и в послеродовом периоде высокоэффективно и безопасно
    • Dulitzky M et al., Obstet Gynecol, 1996, 87(3):380-3


КЛЕКСАН в сравнении с НФГ при лечении проксимального ТГВ

  • Многоцентровое исследование

  • 134 пациента с проксимальным ТГВ.

  • КЛЕКСАН подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 10 дней.

  • НФГ в/в в индивидуальной дозе, подобранной по АЧТВ, в течение 10 дней

  • Критерий эффективности: оценка размера тромба в начале и на 10 день лечения.

  • Критерий переносимости: кровотечения в течение 10 дней лечения.





Преимущества для хирурга

  • 1-кратная инъекция при профилактике и двукратная- при лечении ТГВ или ТЭЛА

  • Отсутствие необходимости в подборе доз;

  • Отсутствие необходимости лабораторного контроля;

  • Отсутствие индуцированной тромбоцитопении;

  • Ниже риск развития кровотечения (Hirsh, Levine,1992)

  • Высокая эффективность и безопасность;

  • Хорошая переносимость



Универсальный кава-фильтр «волан» патент СССР № 1833552



Эндоваскулярная профилактика ТЭЛА кава-фильтром «волан»



Временная профилактика тромбоэмболии легочных артерий кава-фильтром «волан» ( 147 больных)

  • Длительность временной профилактики ТЭЛА кава-фильтром «волан» была от 2 недель до 7 мес. и в среднем составила 90,0± 5,0 дней

Имплантация кава-фильтра «волан» при различных клинических ситуациях

  • Без рентгенотелевизионной техники- 97 больных

  • При различных сроках беременности - 46 больных

  • При гематогенной тромбофилии- 37 больных



Схема интратромбальной тромболитической терапии а.с. СССР № 1718831



Интратромбальная тромболитическая терапия



Чрезподколенная флебография через 3 года после интратромбального тромболизиса



Интратромбальный тромболизис

  • До тромболизиса После тромболизиса



Интратромбальный тромболизис

  • Ретромбоз после неполной реканализации вен



Клинические результаты защищенной интратромбальной тромболитической терапии



Результаты тромболитической терапии ТЭЛА (36 больных)

  • Умерло 4 больных от первичной массивной ТЭЛА

  • Остальные пациенты были выписаны из клиники с улучшением



Тромболитическая терапия ТЭЛА



Результаты эндоваскулярной профилактики рецидива ТЭЛА при её тромболитической терапии ( 36 больных)

  • Задержка тромбоэмболов кава-фильтром после тромболизиса отмечена у 3 больных при кавографии и у двух - на аутопсии

  • Клиника кавальной окклюзии возникла у 5 больных


Трансформация эмбола, задержанного на кава-фильтре при тромболитической терапии ТЭЛА


Виды гематогенных тромбофилий, у наблюдаемых больных



Характер венозного тромбоэмболизма у 54 больных с гематогенными тромбофилиями





Течение флеботромбоза у 52 больных с гематогенными тромбофилиями Развитие флеботромбоза в ранее «здоровой» нижней конечности



Поражения других сосудистых бассейнов у 14 больных с гематогенными тромбофилиями



Схемы лечения различных видов гематогенных тромбофилий

  • Нарушения в системе протеинов С и S

  • - гепарин ( клексан, фраксипарин)

  • - дезагреганты (тиклид, плавикс)

  • - трансфузии криоплазмы

  • 2. Антифосфолипидный синдром

  • - гепарин ( клексан, фраксипарин)

  • - дезагреганты ( тиклид, плавикс)

  • - плазмаферез с замещением физиологическим раствором

  • -непрямые антикоагулянты

  • 3. Дефицит плазменного антитромбина

  • - антикоагулянты непрямого действия

  • - дезагреганты (тиклид, плавикс)

  • - трансфузии криоплазмы

  • 4. Гипергомоцистеинемия

  • - гепарин ( клексан,фраксипарин)

  • - дезагреганты ( тиклид, плавикс)

  • - препараты фолиевой кислоты, витамины гр.В



В результате комплексного дифференцированного медикаментозного и хирургического лечения безрецидивное течение венозного тромбоэмболизма отмечено у 82% больных

Результаты эндоваскулярной профилактики ТЭЛА кава-фильтром «волан»

  • Умер 21 больной от первичной массивной ТЭЛА

  • У 4 больных развились фатальные рецидивы тромбоэмболии в результате дистальной миграции фильтра или повторной эмболии тромбами, образованными на проксимальной границе кава-фильтра

  • Кавальные тромбозы возникли у 38 больных

  • У остальных пациентов рецидивов ТЭЛА не отмечено



Реканализация тромбоза НПВ с кава-фильтром «волан»



Илеокавография через 12 лет после имплантации кава-фильтра «волан» в НПВ



Результаты эндоваскулярной профилактики ТЭЛА кава-фильтром «волан»



Кава-фильтр «двойной волан» Гервазиев В.Б.,Карпенко А.А., Чернов В.М. Патент Российской Федерации № 2178683)



Показания к постоянной эндоваскулярной профилактике ТЭЛА кава-фильтром «волан»

  • Гематогенная тромбофилия с клиникой рецидивирующего флеботромбоза и ТЭЛА

  • Двусторонние подвздошные или кавальные флеботромбозы, осложненные и неосложненные ТЭЛА

  • Массивная ТЭЛА



Показания к временной эндоваскулярной профилактике ТЭЛА кава-фильтром «волан»

  • Односторонний острый проксимальный (подвздошно-бедренный) флеботромбоз осложненный и неосложненный ТЭЛА

  • ТЭЛА без признаков периферической венозной окклюзии